Hej,

Om du önskar boka ett första besök hos Livkär Fysio ber jag dig vänligen att fylla i detta formulär för att möjliggöra en så snabb och korrekt hantering som möjligt. Jag kontaktar dig så snart jag har möjlighet att ta emot en ny patient.

Då jag i första hand arbetar med patienter som lever med långvarig smärta kan väntetiden periodvis vara längre. Ju tidigare jag får in ditt formulär, desto snabbare kan jag placera dig i väntelistan.

Vänligen,
Kenneth Livkär
Smärtfysiologisk specialist

Person uppgifter

Namn*

Personnummer*

Gatuadress*

Postnummer*

Ort*

Vård och behandling

Beskriv dina besvär*

Om du har någon diagnos på dina besvär skriv det här.

Hur många olika läkare eller vårdgivare har du besökt för dina besvär?

Hur länge har du besvärats av smärta?*

Har du provat alternativ behandling tidigare?*

Hur många alternativa eller kompletterande behandlingar har du provat?*

Ladda upp Dokument

Tillgänglighet och kontakt

Har du tider eller veckodagar du inte kan komma? Eller om du har önskemål om någon speciell tid? Tänk på att väntetiden kan påverkas avsevärt.*

E-post*

Mobil*

Hur har du hittat Livkär Fysio?

Du kan känna dig helt trygg när du fyller i formuläret. Vi behandlar alla personuppgifter och uppgifter om dina besvär i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR) och de särskilda regler som gäller för patientuppgifter. All information hanteras med strikt sekretess och lagras med kryptering enligt gällande säkerhetsstandarder för att skydda din integritet.